傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的產生發(fā)展及其制度特征
傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度是新中國成立后，以集體經濟組織為依托，通過農民、農村社區(qū)衛(wèi)生組織與集體經濟互助合作，為農民提供基本醫(yī)療保健服務的集體互助醫(yī)療保障制度。它在籌資上依賴集體經濟組織支持；在醫(yī)療服務供給和基金管理上依賴農村社區(qū)衛(wèi)生組織。合作醫(yī)療制度在發(fā)展演變過程中，由于不同時期公共權力介人程度不同，其制度內容與性質呈現(xiàn)出動態(tài)變遷的特征。本節(jié)試就農村合作醫(yī)療制度產生的宏觀制度背景、沿革歷史、制度建設狀況、政治公權力的介入和影響、法律和政策在其中的地位和作用等問題作系統(tǒng)梳理，在此基礎之上，對其興衰的制度特征和性質變遷做深層剖析。
一、傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度產生的制度背景
20世紀50年代，我國計劃經濟下二元戶籍制度建立之初，政府財力有限，只顧及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的建立，農村醫(yī)療保障出現(xiàn)了制度性空缺。農村合作醫(yī)療最早源于村民在合作化運動背景下的實踐與創(chuàng)造。
(一)城鄉(xiāng)隔離的二元戶籍制度把農民固著在農村
“一五”計劃執(zhí)行時期，黨和國家重點發(fā)展工業(yè)，大力加強城市建設。由于城市生活的吸引力以及戶口管理制度不健全等諸多因素，這一時期成為新中國歷史上戶口遷移最頻繁的時期，城市人口的劇增使城市容納能力受到挑戰(zhàn)。當時，基于在低水平的經濟發(fā)展條件下迅速推進工業(yè)化進程的考慮，中央政府多次指示，要求公安機關嚴格戶口管理。1955年，國務院發(fā)布了《關于建立經常性戶口登記制度的指示》和《關于城鄉(xiāng)劃分標準的規(guī)定》，統(tǒng)一全國城鄉(xiāng)戶口登記，確定將“農業(yè)人口”和“非農業(yè)人口”作為人口統(tǒng)計指標。1958年1月，我國第一個戶籍管理法規(guī)《戶口登記條例》頒布實施，使二元戶口登記成為經常性制度�！肮裼赊r村遷往城市，必須持有勞動部門的錄用證明，學校的錄取證明，或者城市戶口登記機關的準予遷入的證明，向常住地戶口登記機關申請辦理遷出手續(xù)�！盵25]這樣，人口從農村向城市遷移的管理制度與國家勞動就業(yè)制度高度協(xié)同，并受到國民經濟和社會發(fā)展的強有力制約。城鄉(xiāng)二元分割管理制度化，從此將農民固著在農村。
(二)二元醫(yī)療保障制度的確立將農民排斥于國家醫(yī)療保障體系之外
城鄉(xiāng)二元戶口分割管理制度化的同時，政府各相關部門也配套建立了就業(yè)、住房、教育、社會保障等二元關聯(lián)制度體系。在城鎮(zhèn)，政府首先建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，即公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。
公費醫(yī)療制度是指我國為國家工作人員建立的，通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內免費醫(yī)療和預防服務的一種醫(yī)療保障制度。1952年，政務院和衛(wèi)生部先后發(fā)布了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人
員實行公費醫(yī)療預防措施的指示》、《國家工作人員公費醫(yī)療預防實施辦法》等，正式確定了我國的公費醫(yī)療制度。享受公費醫(yī)療待遇人員的范圍包括國家機關、全民所有制事業(yè)單位的工作人員和離退休人員。醫(yī)療經費由國家財政安排，實行專款專用，單位統(tǒng)一使用的原則。經費開支的標準，由國家根據(jù)職工對醫(yī)藥方面的實際需要和國家財力，以及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)所能提供的資源，確定每人每年享受公費醫(yī)療待遇的預算定額，將經費撥交地方財政管理使用，實際超支部分由地方財政補貼。
勞保醫(yī)療制度，是指我國為保障企業(yè)職工的健康而建立的，對企業(yè)職工因病或非
因工傷殘可按規(guī)定享受醫(yī)療費用補助的一項社會保障制度。[28]我國勞保醫(yī)療制度是
根據(jù)政務院1951年2月公布試行、1953年1月修訂的《勞動保險條例》建立的。享受勞保醫(yī)療待遇的是全民所有制企業(yè)職工以及國營農、林、牧場等部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。該條例規(guī)定，其保險項目和待遇標準與公費醫(yī)療基本相同，但是管理體制、經費來源和開支范圍與公費醫(yī)療有所不同。勞保醫(yī)療由企業(yè)行政自行管理；按工資總額的3％提取保險金，1957年調整為4．5％一5．5％，勞保醫(yī)療經費國家規(guī)定必須
�？顚Ｓ�，單位統(tǒng)一使用；支付范圍，除了包括職工醫(yī)藥費外，還支付企業(yè)醫(yī)務人員工資、醫(yī)務經費等。
雖然勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療有所不同，但在當時計劃經濟體制下，企業(yè)的生產經營
權和財務分配權，基本上都由國家計劃統(tǒng)一調度和安排，而且，勞保保險的項目和待遇標準也與公費醫(yī)療基本相同。因此，二者都屬國家提供的醫(yī)療公共產品。
這樣，國家為了全面推進工業(yè)化，在有限資源分配的情況下，建立了以二元戶籍制度為表征、以社會保障制度為內容的二元戶籍制度體系。在鄉(xiāng)村，則將農民的醫(yī)療保障附著于土地之上，主要依靠家庭保障，從而造成了農村社會醫(yī)療保障制度的缺失。當時，由于農村生產力低下，缺醫(yī)少藥、疾病流行、診治困難等問題十分普遍o[30]正是在這樣的社會背景下，農民自發(fā)地將合作化的思想和合作社組織，從生產領域創(chuàng)造性地運用到醫(yī)療衛(wèi)生領域，合作醫(yī)療制度應運而生。
二、傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的自發(fā)產生(1955—1958年)
(一)傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的產生
農村合作醫(yī)療制度最早出現(xiàn)在山西省高平縣米山鄉(xiāng)。1955年5月1日，全國第一個衛(wèi)生保健站——米山聯(lián)合保健站正式掛牌成立。該保健站利用互助共濟的辦法，在鄉(xiāng)人民委員會(鄉(xiāng)政府)領導下，由農業(yè)生產合作社、農民群眾和醫(yī)生共同集資建站。保健站經費的來源有三：(1)農民的“保健費”；(2)農業(yè)社公益金中提取15％～20％：
(3)醫(yī)療業(yè)務收入。每個社員每年只出幾角錢，便可享受醫(yī)療保健服務。醫(yī)生的報酬采取記工分與支付現(xiàn)金相結合的辦法予以解決。這樣，聯(lián)合保健站由社員群眾出“保健費”，生產合作社出公益金補助、與醫(yī)療業(yè)務收入相結合的辦法，建立起了集體醫(yī)
療保健制度。它所實行的聯(lián)合保健制度被稱為合作醫(yī)療制度的雛形。依靠當時的低物價和集體經濟，這一制度極大改變了當?shù)厝罕娙贬t(yī)少藥的狀況。根據(jù)直接參與過這
段歷史的、當時的衛(wèi)生部醫(yī)政司老司長張自寬的回憶：
米山鄉(xiāng)的上述做法，……當時我們曾概括地總結了三大好處：一是多方集資建站，有利于發(fā)展農村衛(wèi)生事業(yè)；二是建立集體保健醫(yī)療制度，“無病早防，有病早治”，有利于保護農民健康；三是部分地沖破了把醫(yī)生的經濟來源完全依賴于“治病收費”的舊傳統(tǒng)，為貫徹預防為主的方針，解決醫(yī)療和預防的矛盾創(chuàng)造了有利條件。
之后，米山鄉(xiāng)的經驗得到推廣，在山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農村出現(xiàn)了一批由農業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站。[32]1956年，河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團結農莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞。[33]到1958年，合作醫(yī)療制的村覆蓋率達到10％。[4]這些具有互助共濟性質的醫(yī)療合作組織為后來合作醫(yī)療制度的發(fā)展奠定了基礎。
(二)農業(yè)合作化運動為傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度提供了經濟基礎與政治保障
傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的產生，得益于農業(yè)合作化運動。農業(yè)合作化運動為合作
醫(yī)療制度的產生提供了經濟基礎與政治保障。
1．農業(yè)合作化運動為傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的產生提供了經濟基礎。農業(yè)合作社走
向高級化階段時，社員的主要生產資料轉化為合作社集體所有，社隊的物質基礎大大
增強，有利于農村生產力的發(fā)展和集體經濟公共財產的積累，為傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的
產生準備了一定的物質條件。
自新中國成立到1956年底，中國共產黨在土改基礎上，引導個體農民開展農業(yè)合
作化運動，經過互助組、初級社、高級社，逐步走向集體化，在廣大農村建立了社會主義經濟制度，這是農村一場深刻的社會經濟關系變革運動。到1955年12月底，全國共有高級社17270個，為1955年6月底的32倍多o[35]1955年11月全國人大常委會通過
的《農業(yè)生產合作社示范章程草案》第3條規(guī)定：
農業(yè)生產合作化的發(fā)展，分做初級和高級兩個階段�！S著生產的發(fā)展和社員
的社會主義覺悟的提高，合作社對于社員的土地逐步地取消報酬；對于社員交來統(tǒng)一
使用的別的生產資料，……陸續(xù)地轉為會社公有，也就是全體社員集體所有。這樣，合作社就由初級階段逐步地過渡到高級階段。高級階段的合作社屬于完全的社會主義
的性質。在這種合作社里，社員的土地和合作社所需要的別的生產資料，都已經公有
化了。
合作社的發(fā)展得到了法律制度的保障和鼓勵，從1956年1月起，就轉入了以發(fā)展
高級社為中心的階段，全國普遍興辦，爭先恐后進入社會主義。由農民自發(fā)創(chuàng)造的合
作醫(yī)療制度，正是興起于這一時期。合作醫(yī)療基金很重要的一部分是來源于高級社的
公益金，體現(xiàn)了合作醫(yī)療制度從經濟上對高級社的依賴性。
2．農業(yè)合作化運動為傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的產生提供了政治保障。合作社承擔了農村社會主義生產關系的政治角色，這使其擔負包括醫(yī)療衛(wèi)生服務在內的公共職能具備了理論上的正當性與合理性。
農業(yè)合作化運動不僅是一個經濟組織發(fā)展的問題，而且代表著中國社會主義制度
在農村的建立，是一個重大的政治制度問題。正如毛澤東所說：“農業(yè)合作化運動，從一開始，就是一場嚴重的思想的和政治的斗爭”o(36]1954年憲法第7條明確了它的經濟和政治性質：
合作社經濟是勞動群眾集體所有制的社會主義經濟，或者是勞動群眾部分集體所
有制的半社會主義經濟。國家保護合作社的財產，鼓勵、指導和幫助合作社經濟的發(fā)
展，并且以發(fā)展生產合作為改造個體農業(yè)和個體手工業(yè)的主要道路。
高級社被政治化的結果，就使得它承擔提供包括社會醫(yī)療保障在內的公共職責成
為應有之義。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業(yè)生產合作社示范章程》第51條規(guī)定：
合作社對于因公負傷或者因公致病的社員要負責醫(yī)治，并且酌量給以勞動日作為
補助；對于因公死亡的社員的家屬要給以撫恤。
傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的出現(xiàn)，是合作社這一經濟與政治制度及其理念被農民創(chuàng)
造性運用的結果。因此，山西高平米山鄉(xiāng)合作醫(yī)療的創(chuàng)舉，因其政治上符合社會主義
發(fā)展的理念，得到了衛(wèi)生部、國務院等部門的認可，他們認為，這種集體醫(yī)療保健制度，“初步實行了走上集體化農民的‘無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠’的想，為農村預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”。在衛(wèi)生部肯定了米山鄉(xiāng)的經驗后，1956年，衛(wèi)生部報請周恩來總理同意，把米山保健站的經驗在全國推廣。[37]
(三)農村合作醫(yī)療制度發(fā)展初期的規(guī)范性依據(jù)一兼與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度相比較
從1955年中國農民自發(fā)創(chuàng)造建立合作醫(yī)療制度開始，直到1957年，才有國家有關
部門的零星關注、認可與原則性規(guī)定。
1957年8月《衛(wèi)生部關于加強基層衛(wèi)生組織領導的指示》[38]指出：
(目前基層衛(wèi)生組織)按性質劃分有國家舉辦的和群眾舉辦的；其中數(shù)目最多、力
量較大的是群眾性衛(wèi)生機構……基本上有以下兩種：一、個體開業(yè)醫(yī)生自愿組織起來
的聯(lián)合診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生所；……據(jù)統(tǒng)計全國已有五萬所以上。二、農業(yè)生產合作社舉辦的保健站，在某些農業(yè)合作化發(fā)展較早的地區(qū)建立的較多，目前約有一萬余個。
農業(yè)合作社舉辦的保健站，是農業(yè)生產合作社的衛(wèi)生福利事業(yè)機構，也是農村基
層衛(wèi)生組織之一�！S著農業(yè)合作社的鞏固和發(fā)展，在需要與可能的原則下，穩(wěn)步
地發(fā)展。
從規(guī)范的性質上看，該指示是衛(wèi)生部發(fā)布的一個規(guī)范性文件，它到底應定性為政
策39]規(guī)范還是法律規(guī)范關系并不大，因為當時具有規(guī)范性的政策和法律都可以作為法的淵源。新中國成立初期，立法的粗疏使得法律作為調整各種社會關系的規(guī)范體系
顯得稀缺和薄弱，當有大量社會關系沒有法律依據(jù)但又需要規(guī)范調整時，政策在很多
時候就承擔著法律的職能。政策功能的這種越位在當時是得到上自國家、下到百姓的
認可，這也是與中國共產黨在解放前所積累的執(zhí)政經驗緊密相關的，甚至有學者著文
認為，在毛澤東為核心的中國共產黨第一代領導集體的治國方略中，“政策為主、法律為輔是基本特征”。[41]
雖然合作醫(yī)療的相關政策在當時可以被當作法律法規(guī)一樣執(zhí)行。但是，與城市醫(yī)
療保障制度對比，差異也是明顯的：第一，從規(guī)范的產生路徑來看，作為保護人民身體健康的醫(yī)療保障制度，對城鎮(zhèn)職工的公費醫(yī)療保障，國家通過立法的方式進行規(guī)范，而且制定時間比較早，是先有法律規(guī)范后有制度推行，是一種強制性的制度變遷；而農村的合作醫(yī)療保障制度則是在國家立法缺失的情況下，先由農民創(chuàng)造出來，然后由國家通過政策的形式加以認可，是一種誘致性制度變遷。第二，從立法層級上看，城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療保障法律制度的立法主體是政務院；而合作醫(yī)療制度的規(guī)范制定主體是衛(wèi)生部，前者的立法層級高于后者。第三，從規(guī)范內容上看，對城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療保障是一種專門立法，而對合作醫(yī)療制度的規(guī)范可以說只是對“農村基層衛(wèi)生組織”進行規(guī)范的一個部分而已。第四，從經費來源上看，城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療保障以國家財政為后盾，有穩(wěn)定的經費來源；而農村合作醫(yī)療保障則是以主要依賴農村集體經濟組織自身的經濟積累和農民的集資，經費來源穩(wěn)定性差。第五，從管理機構來看，城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療由財政統(tǒng)一安排，單位依法使用管理；而農村合作醫(yī)療則由合作社舉辦的保健站管理。
綜上所述，新中國成立初期，國家醫(yī)療保障制度的重點，從經費保障到制度規(guī)范都放在了城市。而農村合作醫(yī)療制度在產生之初，并沒有引起政府的太多關注與重視。
摘自：孫淑云著《新型農村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化與立法研究》
