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（式樣5-2）

（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）

國家賠償費用支付申請受理通知書

×公賠支受字〔××××〕×號

×××（賠償請求人姓名/名稱）：

本機(jī)關(guān)收到你提出的國家賠償費用支付申請。經(jīng)審查認(rèn)為符合法定受理條件。根據(jù)《國家賠償費用管理條例》第六條第一款的規(guī)定，決定受理。

                                 ××××年××月××日

  （公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)告知賠償請求人受理支付國家賠償費用申請的文書。