（式樣5-5）
（此處印制公安機關名稱）
國家賠償費用支付申請書
×公賠支字〔××××〕×號
×××（財政部門名稱）：
本機關已依法受理×××（賠償請求人姓名/名稱）提出的國家賠償費用支付申請。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款、《國家賠償費用管理條例》第八條的規(guī)定，現(xiàn)向你單位申請支付國家賠償費用······（具體金額）。
附件：1. 賠償請求人提交的國家賠償費用支付申請書
2. 賠償請求人的身份證明材料
3. ······（判決書/復議決定書/賠償決定書/調解書的名稱及文號）
······
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式二份，一份交財政部門、一份附卷。
制作與使用說明
本文書是賠償義務機關受理國家賠償費用支付申請后，依照預算管理權限向財政部門申請支付賠償費用的文書。
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