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申請(qǐng)人： （名稱） 
住所地： 
法定代表人： 
委托代理人：姓名　 工作單位 
被申請(qǐng)人：（名稱） 
住所地： 
法定代表人： 
　　申請(qǐng)人收到貴院（年份）ΧΧΧ經(jīng)初字第ΧΧ號(hào)《民事裁定書》。對(duì)該裁定書凍結(jié)申請(qǐng)人銀行存款ΧΧ萬元的裁定不服，依法申請(qǐng)復(fù)議，事實(shí)和理由如下： 
　　根據(jù)以上事實(shí)，申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規(guī)定，申請(qǐng)人民法院對(duì)（年份）ΧΧΧ經(jīng)初字第ΧΧ號(hào)《民事裁定書》進(jìn)行復(fù)議，作出變更裁定解除已被提走的ΧΧ萬元貨物存款的凍結(jié)，并要求被申請(qǐng)人承擔(dān)由于申請(qǐng)錯(cuò)誤造成申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。 
此致 
　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人：（蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日