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申請(qǐng)人：（寫(xiě)明名稱、國(guó)籍、地址及法定代表人的姓名、職務(wù)） 
被申請(qǐng)人：（同上） 
　　被申請(qǐng)人所屬（寫(xiě)明事情的起因）····· 
　　特申請(qǐng)你院予以扣押，責(zé)令被申請(qǐng)人提供相應(yīng)數(shù)額的人民幣擔(dān)保。 
　　申請(qǐng)人提供                                擔(dān)保。如因申請(qǐng)人的申請(qǐng)錯(cuò)誤，致使被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全遭受損失，由申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任。 
    此致 
　　中華人民共和國(guó) 　　海事法院 
附：附件名稱和份數(shù)