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家庭經(jīng)濟(jì)狀況公證書(shū) 
（）ХХ字第ХХ號(hào) 
　　根據(jù)ХХ單位證明，茲證明ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ國(guó)）的父親ХХХ和母親ХХХ的年收入為人民幣ХХХХ元，家庭所需扶養(yǎng)人口為Х人（或家庭人均年收入低于人民幣ХХХХ元）。 
　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　公證員（簽名） 
　　　　ХХ年Х月Х日 
注：本公證書(shū)適用于自費(fèi)留學(xué)生申請(qǐng)減免學(xué)費(fèi)。