申請(qǐng)人：（寫明名稱、國(guó)籍、地址等）
法定代表人：
本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時(shí)хх分在 （寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給 （寫明受損害方的國(guó)籍、名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù) �。ㄔＩ谭ㄓ嘘P(guān)規(guī)定，國(guó)際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：
（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）。
此致
中華人民共和國(guó) 海事法院
附件：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱、件數(shù)）
申請(qǐng)人：
年 月 日
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