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（）ХХ字第ХХ號 

　　根據(jù)ХХ中學(xué)ХХ年Х月Х日發(fā)給ХХ的第ХХ號畢業(yè)證書，茲證明ХХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生）于ХХ年Х月至ХХ年Х月在ХХ市（縣）ХХ中學(xué)學(xué)習(xí)，于ХХ年ХХ月高中（或初中）畢業(yè)。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日