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出生公證書(shū)（三）

（）ΧΧ字第ΧΧ號(hào)

　　根據(jù)ΧΧ省ΧΧ市（或縣）ΧΧ戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載（或ΧΧ省ΧΧ市醫(yī)院出生證明或知情人ΧΧ提供的材料），茲證明ΧΧΧ，男（或女），于ΧΧ年Χ月Χ日出生。于ΧΧ年Χ月Χ日被遺棄在ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ（地點(diǎn)），被送到ΧΧ社會(huì)福利院撫養(yǎng)后，于ΧΧ年Χ月Χ日被收養(yǎng)，ΧΧΧ的養(yǎng)父是ΧΧΧ，ΧΧΧ的養(yǎng)母是ΧΧΧ。收養(yǎng)公證書(shū)（或收養(yǎng)證）的編號(hào)是ΧΧΧΧΧΧ。
中華人民共和國(guó)ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處
　　　　公證員（簽名）
ΧΧ年Χ月Χ日
注：此格式適用于當(dāng)事人自幼遺棄、生父母無(wú)法尋找。