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海事法院：

　　本會(huì)受理的申訴人　　　　 與被訴人　　　 造成申請(qǐng)人損失　　　　　　　　 .申訴人向我會(huì)申請(qǐng)對(duì)被訴人所屬　　　實(shí)行扣押（凍結(jié)或查封等），并提供　　　　　　 擔(dān)保，保證：如因申請(qǐng)錯(cuò)誤致使被訴人遭受損失，申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　附件：

　　    提請(qǐng)　　　　　仲裁委員會(huì)

　                                                                    　        年　　月    日

                                                                                    （蓋　章）

　　「填寫說明」

　　一、首部即標(biāo)，寫明文書名稱，即“海事仲裁財(cái)產(chǎn)保全提請(qǐng)求書”。

　　二、正文1.抬頭寫受文單位名稱，即“　　　　海事法院”。

　　2.寫明案件來源。依次寫清申訴人（財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)人）的國籍和名稱，被訴人（財(cái)產(chǎn)保全被申請(qǐng)人）的國籍和名稱，案由�？杀硎鰹椋骸氨緯�(huì)受理的申訴人（財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)人）……”（寫明國籍和名稱）與被訴人（財(cái)產(chǎn)保全被申請(qǐng)人）……（寫明國籍和名稱）……（寫明案由）糾紛一案�！�

　　3.寫明申請(qǐng)要求財(cái)產(chǎn)保全的理由和損失情況，依次寫清申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全的理由、財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)況或估算的貨幣名稱和金額。表述為：“申請(qǐng)人稱：被訴人因……（寫明請(qǐng)求財(cái)產(chǎn)保全的理由）造成申請(qǐng)人損失……（寫明財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)況或估算的貨幣名稱和金額）�！�

　　4.寫明申請(qǐng)人的申請(qǐng)事項(xiàng)和提供擔(dān)保情況。依次寫清扣押財(cái)產(chǎn)名稱、數(shù)量及所在地，實(shí)施財(cái)產(chǎn)保全的具體措施（如查封、扣押、凍結(jié)等）、擔(dān)保的財(cái)物名稱和數(shù)額�？杀硎鰹椋骸吧暝V人向我會(huì)申請(qǐng)對(duì)被訴人所屬……（寫明財(cái)產(chǎn)名稱、數(shù)量及所在地點(diǎn)）實(shí)行扣押（凍結(jié)或查封等），并提供……（寫明擔(dān)保的財(cái)物名稱和數(shù)額）擔(dān)保，保證：如因申請(qǐng)錯(cuò)誤致使被訴人遭受損失，申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任�！�

　　5.寫明仲裁機(jī)構(gòu)的意見，可表述為：“本會(huì)認(rèn)為，申請(qǐng)人的要求合理，確有采取財(cái)產(chǎn)保全措施的必要，特提請(qǐng)你院準(zhǔn)予財(cái)產(chǎn)保全�！�

　　應(yīng)當(dāng)注意的是：

　　1.本樣式系按提請(qǐng)人是“仲裁委員會(huì)”設(shè)計(jì)的，如果提請(qǐng)人是“仲裁小組”的話，文中的“本會(huì)”都應(yīng)改為“本組”。

　　2.申請(qǐng)保全的被訴人（財(cái)產(chǎn)保全被申請(qǐng)人）所屬“財(cái)產(chǎn)”，如果是船舶的話，應(yīng)寫明其停泊港口、船籍和船名。

　　3.按本樣式制作提請(qǐng)書時(shí)，注意參考訴訟財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣式的說明。

　　三、尾部1.附件。寫明申請(qǐng)人的申請(qǐng)書及所附送的文件名稱和份數(shù)。

　　2.注明提請(qǐng)仲裁委員會(huì)（或小組）的名稱。

　　3.注明制作本文書的日期（年月日）。

　　4.仲裁委員會(huì)的公章應(yīng)端端正正地加蓋在制作日期的年、月、日中間，俗稱“掩年蓋月”。