中華人民共和國____海事法院海事事故調(diào)查表
（審理船舶碰撞案件用）
（封面）
原（被）告_____________（簽名或蓋章）
填表人姓名_________職務(wù)____________
填表時間___________________________
�。ㄗⅲ赫{(diào)查表封面內(nèi)容占一頁）
海事事故發(fā)生情況和經(jīng)過
（注：以上內(nèi)容為另頁）
填表須知
�。�、此表應(yīng)在起訴或答辯時由發(fā)生海事事故的當(dāng)事船舶船長或值班駕駛?cè)藛T或其他有關(guān)人員按各船的實(shí)際情況及設(shè)備如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如有偽造將依法承擔(dān)責(zé)任。
２、須用鋼筆或毛筆并使用中國的語言和文字（如系外文填寫，須譯成中文），填寫字跡要工整，意思表示要明確，凡涂改處須加蓋印章或按指印。
３、當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)所填寫的內(nèi)容，在開庭審理前提供相應(yīng)的證據(jù)材料，凡系外文版本的材料，應(yīng)附中文譯本。附當(dāng)事船舶應(yīng)提供的書面的證據(jù)：
�。ǎ�） 當(dāng)事船舶所有權(quán)的所有權(quán)證書和國籍證書；
�。ǎ玻�當(dāng)事船舶的船舶檢驗(yàn)證書和適航證書；
�。ǎ常� 當(dāng)事船舶的航行簽證簿和營運(yùn)許可證或類似的文件。
�。ǎ矗�當(dāng)事船舶在航行中的航行日志、甲板、輪機(jī)、車鐘、電臺、雷達(dá)等原始記錄簿或類似文件；
�。ǎ担�當(dāng)事船舶羅經(jīng)差表和碰撞時所使用的原始海圖及自動航向記錄；
�。ǎ叮�當(dāng)事船舶的船長、值班駕駛員、輪機(jī)員的適任證書、船員人數(shù)、名單、地址及相應(yīng)的職務(wù)證書；
�。ǎ罚�發(fā)生海事水域的氣象、水文情況證明材料；
�。ǎ福�當(dāng)事船舶的海事報告或海事聲明；
（９）當(dāng)事船舶的海損檢驗(yàn)報告；
（１０）當(dāng)事船舶發(fā)生海事時在場證人的證言；
�。ǎ保保�其他與本案有關(guān)的證據(jù)材料。
上述證據(jù)各船按實(shí)際情況的設(shè)備提供。
（注：“填表須知”內(nèi)容另占一頁）
附：
一、本調(diào)查表樣式系根據(jù)《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第八十二條的規(guī)定制訂的，由當(dāng)事人填寫并提供，供各海事法院在審理船舶碰撞案件時使用。
二、此調(diào)查表在作為證據(jù)時，僅作為當(dāng)事人的陳述使用。
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