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____市公安局____分局

強制戒毒/延長強制戒毒決定書

___公（　）強戒決字［�。莸赺___號

被強制戒毒人________________　性別____________　　出生日期　_________

現(xiàn)住址_______________________________________________________________

工作單位_____________________________________________________________

現(xiàn)查明_______________________________________________________________

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根據(jù)《強制戒毒辦法》第_____條第______款的規(guī)定，我局決定對其強制戒毒／延長強制戒毒_______________________。

如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向上一級公安機關(guān)或者本級人民政府申請行政復議或者依法向人民法院提起行政訴訟。

強制戒毒所名稱：___________________________________

地址_______________________________________________

（公安機關(guān)印章）

___年___月___日

被強制戒毒人（簽名）：________

___年___月___日

一式三份，被強制戒毒人、強制戒毒所各一份，一份附卷。