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____市公安局

限期戒毒通知書

公（  ）限戒通字[   ]第   號

被限期戒毒人______________ 性別 ______________

出生日期______________________________________

身份證件種類及號碼 ___________________________

現(xiàn)住址 _______________________________________

工作單位 _____________________________________

    根據(jù)《強制戒毒辦法》第二十條規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令吸毒成癮人員_________________在________ 公安派出所監(jiān)督、管理下限期戒毒。期限為 ________ （自______年______月______日至______年______月______日止）。

    特此通知。

（公安機關(guān)印章）

  ____年___月___日

被限期戒毒人（簽名）：____________

____年___月___日

一式四聯(lián)，一聯(lián)交本人，一聯(lián)交家屬，一聯(lián)交常住戶口所在地公安派出所，一聯(lián)附卷。