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當(dāng)事人基本情況

被處罰單位

法定代表人

職務(wù)

被處罰人

出生年月

性別

地址或住址

聯(lián)系電話

郵編

案由

立案時(shí)間

處罰決定送達(dá)時(shí)間

處

理

結(jié)

果

承辦人（簽名）             、              

          年   月   日

執(zhí)行

情況

承辦人（簽名）：             、                     

年   月   日

審

批

意

見

負(fù)責(zé)人（簽名）：

                                        年   月   日