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抽樣取證憑證

當(dāng) 事 人：                          　   　                 

抽樣時間：                    　　　　　　　　　　　　　　　

抽樣地點：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

因你（單位）涉嫌     　　　　　　　　　               ，本機(jī)關(guān)依法對你（單位）下列物品抽樣取證。

執(zhí)法人員：                     執(zhí)法證件號：                 

執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）

                                 年   月   日

當(dāng)事人簽名或蓋章：            （見證人簽名或蓋章：        ）