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合 議 記 錄 

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案由：

合議主持人：

參加合議人員：

合議時間：　　　年　　月　　日　　時　　分至　　時　　 分

合議地點(diǎn)：

合議意見:（包括違法事實(shí)、相關(guān)證據(jù)、處罰依據(jù)及合議建議等內(nèi)容）

合議記錄：（記錄合議的過程，對不同的合議意見應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄）

合議人員簽名：                               記錄人員簽名：

　　　          　年   月   日            　　　　　年   月   日