當(dāng) 事 人

基本情況

姓名（名稱）

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

法定代表人

工作單位

（當(dāng)事人為個(gè)人時(shí)填寫(xiě)）

電     話

案    件

基本情況

（當(dāng)事人涉嫌違法的事實(shí)，可能予以處罰的理由和法律依據(jù)）

證據(jù)情況

序號(hào)

證據(jù)名稱

單位

數(shù)量

備注

處理理由及 依 據(jù)

（如：已經(jīng)公證或其他方式取得有效證據(jù)，無(wú)須保存；或者該物品不可采用為證據(jù)；保存期已過(guò)等）

（依據(jù)：《旅游行政處罰辦法》第三十四條的規(guī)定）

執(zhí)法人員意見(jiàn)：

（如：建議解除保存）

執(zhí)法人員（簽名）：　                               年     月    日

案件承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人（簽名）：　　　                                 年　　月　　日

旅游主管部門負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人（簽名）：　　　　　                             年　　月　　日