消費者權益爭議調解書
工商〔 〕第 號
投訴人： 電話：
住 址： 單位：
委托代理人： 電話：
被投訴人：
法定代表人（負責人）： 電話：
地 址（經營場所）：
委托代理人： 電話：
投訴內容及投訴請求：
根據《工商行政管理部門處理消費者投訴辦法》有關規(guī)定，本局（所）組織雙方當事人進行調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本調解書經雙方當事人簽字后生效。調解書生效后無法執(zhí)行的，消費者可以按照法律、法規(guī)的有關規(guī)定向有關部門申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。
投 訴 人（簽名）：
被投訴人（簽名）：
調 解 人（簽名）：
年 月 日（印章）
注：1. 本調解書適用于工商行政管理部門或者其派出機構組織消費者權益爭議當事人進行調解并達成協(xié)議，需要制作調解書的；
2. 消費者權益爭議當事人認為無需制作調解書的，經當事人同意，調解協(xié)議可以采取口頭形式，工商行政管理部門調解人員應當予以記錄備查；
3. 本調解書由組織調解的工商行政管理部門加蓋印章；工商行政管理部門派出機構以自己名義組織調解的，使用派出機構印章；
4. 當事人委托他人處理投訴的，被委托人應當出具授權委托書以及身份證明。授權委托書應當載明委托事項、權限和期限，并應當由消費者本人簽名。
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