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編號(hào): 
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　│借款單位（戶）　　│　　│住址│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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　│　　借款用途　　　│　　　　　│　利率　　│月息　　�。ァ　　　　々� 
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　│　抵押品名稱　　　│單位│數(shù)量│　折價(jià)后價(jià)值　│　保管方式　　　　│ 
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　│　　　　　　　　　　　　　│千│百│十│萬(wàn)│千│百│十│元│角│分│ 
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　│　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ 
　│　借款金額（大寫(xiě)）　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ 
　│　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ 
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　│借款日期　│　年　月　日│到期日期│　　　年　　月　　日　　　　　│ 
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　│　　還款計(jì)劃　　│　　　　　　　還款情況登記　　　　　　　　　　　│ 
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　│年│月│日│金額│年│月│日│還本金額│還息金額│結(jié)欠本金│經(jīng)辦員│ 
　├─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼────┼────┼────┼───┤ 
　│　│　│　│　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│ 
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　│　│　│　│　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│ 
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　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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　│　　以上貸款，按　年　月　日簽訂，編號(hào)　　縣　　鄉(xiāng)協(xié)議字第　　號(hào)抵│ 
　│押借款協(xié)議書(shū)執(zhí)行�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々� 
　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
　│　借　款　方　　　　　　　　　　　貸　款　方　　　印章　　　　　　│ 
　│　借款單位（人）　　　印章　　　　　貸　款單位　　　　　　　　　　│ 
　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　審　批　人　　　　印章　　　　│ 
　│　借款方經(jīng)辦人　　　　印章　　　　　信　貸　員　　　　印章　　　　│ 
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