廣東省汕頭市人民政府

汕頭經(jīng)濟特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

汕頭市人民政府令第184號

 

《汕頭經(jīng)濟特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2018年8月9日汕頭市人民政府第十四屆31次常務會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2018年10月1日起施行。

 

市長

2018年8月15日

 

 

汕頭經(jīng)濟特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

 

第一章　總則

第一條　為建立健全本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）工作，適用本辦法。

第三條　本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可以按照本辦法參加居民醫(yī)療保險：

（一）具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險保障范圍的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學校、科研機構、中等職業(yè)技術學校、技工學校、中小學校就讀的全日制非本市戶籍在校學生；

（三）不屬于職工基本醫(yī)療保險保障范圍的本市居住證持有人；

（四）已在本市參保的外來務工人員其共同生活的學齡前子女。

按照本辦法參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保人。

第四條　居民醫(yī)療保險制度遵循個人繳費與政府補助相結合、權利和義務相對等、保障水平與社會發(fā)展水平相適應、基本醫(yī)療保險和大病保險相結合的原則。

第五條　市人民政府統(tǒng)一領導、協(xié)調居民醫(yī)療保險工作。

市社會保險行政部門負責全市居民醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。

各區(qū)（縣）人民政府、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險工作。各村（居）民委員會協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險工作。

社會保險經(jīng)辦機構負責承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)療保險基金）的籌集、待遇的給付及經(jīng)辦工作協(xié)調等居民醫(yī)療保險業(yè)務。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、農(nóng)業(yè)、公安、審計、民政、教育、稅務、殘聯(lián)等部門，按照各自職責做好居民醫(yī)療保險工作。

第二章　醫(yī)療保險基金征繳

第六條　本市設立醫(yī)療保險基金，主要由居民醫(yī)療保險費和政府的補助組成。

第七條　醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并實行市級統(tǒng)籌，財政專戶管理，�？顚Ｓ�。

醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收不抵支時，由市、區(qū)（縣）財政按一定比例分擔，具體辦法另行制定。

第八條　參保人應當繳納的居民醫(yī)療保險費（以下簡稱保險費）按年度籌集。逐步建立個人繳費標準與本市上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入相掛鉤機制。個人繳費和財政補助標準根據(jù)國家和省相關規(guī)定和基本醫(yī)療保險基金收支情況等確定并向社會公布。

大中專院校在校學生參保的財政補助資金按所在院校隸屬關系，由同級財政安排。

第九條　符合條件享受政府資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，個人應繳納的保險費由戶籍所在區(qū)（縣）的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金全額資助。

第十條　市、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險費和國家、省給予定額補助的基礎上，按不低于省、市規(guī)定的標準，以市與區(qū)（縣）政府現(xiàn)行財政分擔體制為基礎，給予定額補助。

第十一條　參保人參加居民醫(yī)療保險時，原則上應當以家庭為參保單位，向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續(xù)，在社會保險經(jīng)辦機構指定的銀行開設繳費賬戶后，城鄉(xiāng)居民個人繳納的保險費由社會保險經(jīng)辦機構在其繳費賬戶直接扣取。參保人也可向村（居）民委員會統(tǒng)一登記、造冊，由村（居）民委員會憑名冊到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續(xù)，并由村（居）民委員會代收代繳保險費。

本市居住證持有人及符合條件的非本市戶籍學齡前兒童由其監(jiān)護人向居住地所在轄區(qū)鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納保險費。

在校學生由所在學校統(tǒng)一向學校所在區(qū)（縣）社會保險經(jīng)辦機構申報參保繳費。

第十二條　參保人辦理參保手續(xù)、繳納保險費的期間為每年9月1日至12月10日。已辦理保險費由指定銀行代扣的參保人未在規(guī)定的時間內(nèi)辦理停保手續(xù)的，保險費由社會保險經(jīng)辦機構繼續(xù)按規(guī)定扣��；因參保人賬戶問題而未能成功扣費的，視為自動停保。

第十三條　下列居民可以在當年度或者辦理相關手續(xù)的3個月內(nèi)辦理中途參保手續(xù)，繳納剩余月份的保險費：

（一）困難居民；

（二）新入（遷入）本市戶籍人員；

（三）中途轉入本市就讀的在校學生或者當年度畢業(yè)的本市戶籍大中專院校學生；

（四）終止職工基本醫(yī)療保險關系的本市戶籍人員；

（五）本市戶籍的退役士兵；

（六）本市戶籍刑滿釋放人員；

（七）其他符合規(guī)定的人員。

第三章　居民醫(yī)療保險待遇和就醫(yī)管理

第十四條  參保人在規(guī)定時間內(nèi)繳納下一年度保險費的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應的居民醫(yī)療保險待遇。參保人年度中途辦理參保手續(xù)的，自繳納保險費的當月1日起至當年12月31日止，享受相應的居民醫(yī)療保險待遇。

第十五條　新生兒出生時其母親已參加本市居民醫(yī)療保險或者職工基本醫(yī)療保險的，新生兒在出生年度內(nèi)按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險待遇。

新生兒在出生3個月內(nèi)參保的，其居民醫(yī)療保險待遇可追溯至其出生之日。

第十六條　參保人在參加居民醫(yī)療保險期間就業(yè)（含靈活就業(yè)）并參加本市職工基本醫(yī)療保險且符合條件可享受醫(yī)療保險待遇的，只能享受職工或者居民醫(yī)療保險待遇，不得同時享受該兩項基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條  居民醫(yī)療保險的保障范圍：

（一）普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費用；

（二）門診特定病種基本醫(yī)療費用；

（三）在門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費用；

（四）家庭病床基本醫(yī)療費用；

（五）住院基本醫(yī)療費用；

（六）國家、省、市規(guī)定的其它醫(yī)療費用。

第十八條　下列情況發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)療保險保障范圍的，由醫(yī)療保險基金和參保人按規(guī)定共同支付：

（一）參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的；

（二）參保人因急診（癥）搶救需要就近在非本市協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的；

（三）因病情需要，參保人按規(guī)定轉到外地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的。

參保人已辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)并在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，視同在本市協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。

第十九條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，起付標準以下的由參保人自付。

參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機構住院的起付標準為：一級醫(yī)療機構200元，二級醫(yī)療機構400元，三級醫(yī)療機構1000元。參保人在非本市協(xié)議醫(yī)療機構住院的起付標準為1000元。

參保人一個年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在本市協(xié)議醫(yī)療機構多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標準以下的費用。

參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機構之間轉院治療的，按一次住院支付起付標準以下費用，轉入醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的，應當補繳差額部分費用。

第二十條  參保人住院發(fā)生的起付標準以上基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

（一）參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機構或者因急診（癥）搶救需要而在本市非協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，三級、二級、一級及以下醫(yī)院對應的支付比例分別為65%、80%、90%；

（二）參保人辦理異地轉診手續(xù)在外地定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，支付比例為55%；

（三）參保人未辦理異地轉診手續(xù)在外地定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，或者因急診（癥）搶救需要在外地非定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，支付比例為40%。

第二十一條　參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設起付標準，由醫(yī)療保險基金按本辦法第二十條規(guī)定的報銷比例支付。

第二十二條  醫(yī)療保險基金支付參保人門診特定病種、門（急）診搶救無效死亡、設立家庭病床、住院等發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計最高支付限額根據(jù)其連續(xù)參保繳費時間確定，具體是：

（一）連續(xù)參保繳費時間在12個月以下的，年度累計最高支付限額為10萬元；

（二）連續(xù)參保繳費時間在12個月以上的，年度累計最高支付限額為20萬元。

連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費當月至其醫(yī)療費用發(fā)生當月的實際參保繳費時間。參保人由職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保且中斷繳費時間不超過3個月的，計算支付限額時，其原職工醫(yī)保的連續(xù)繳費時間可以累計計算。

隨母享受待遇的新生兒，年度最高支付限額按第一款第（一）項執(zhí)行。

第二十三條　居民醫(yī)療保險實行協(xié)議醫(yī)療機構管理。除病情需要、急診（癥）搶救、參保人常住異地外，參保人應在本市協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人異地就醫(yī)的，應按規(guī)定辦理相關手續(xù)。具體規(guī)定如下：

（一）參保人因病情需要轉往外地醫(yī)療機構就醫(yī)的，應辦理異地就診手續(xù)并必須轉往當?shù)氐亩�點醫(yī)療機構，且優(yōu)先轉往本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構。

（二）大學生在假期、休學或者實習期間，在家庭所在地或者實習所在地當?shù)氐亩�點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，視為在本市協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。

（三）參保人常住異地（連續(xù)6個月以上）的，可向戶籍所在地區(qū)（縣）社會保險經(jīng)辦機構申請辦理常住異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第二十四條  參保人在協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由協(xié)議醫(yī)療機構與個人結算；屬于醫(yī)療保險基金支付的，由協(xié)議醫(yī)療機構按規(guī)定記賬，再與社會保險經(jīng)辦機構結算。特殊情況下，基本醫(yī)療費用不能記賬的，由參保人先墊付后，再到社會保險經(jīng)辦機構辦理現(xiàn)金報銷手續(xù)。

第二十五條　參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用由參保人墊付的，應當于出院之日起12個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

第二十六條　參保人住院就醫(yī)的時間跨年度，并已按規(guī)定繳納下一個年度保險費的，其居民醫(yī)療保險待遇按年度分段計算，跨年度住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用只計算一次起付標準。

參保人住院就醫(yī)的時間跨年度，但未繳納下一個年度保險費的，其享受醫(yī)療保險待遇的截止時間為繳費年度最后一日。

第二十七條　參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)療保險的保障范圍：

（一）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（二）非因急診（癥）搶救在非協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等按規(guī)定由第三方支付的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家或者省規(guī)定不屬居民醫(yī)療保險基金支付范圍的。

第二十八條　醫(yī)療保險基金支付參保人就醫(yī)的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準，按照國家、省和市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第四章　法律責任

第二十九條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第三十條 社會保險經(jīng)辦機構以及協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店等社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議。直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十一條　社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行法定職責的；

（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付居民醫(yī)療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受居民醫(yī)療保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第三十二條 違反本辦法，隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十三條 社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經(jīng)辦機構、保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第三十四條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第三十五條　違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章　附則

第三十六條　居民醫(yī)療保險按自然年度結算，每年的1月1日至12月31日為一個結算年度。

第三十七條　參保人普通門診、門診特定病種、設立家庭病床發(fā)生的基本醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險基金支付范圍，具體辦法另行制定。城鄉(xiāng)居民大病保險辦法另行制定。

參保人常住異地、異地就醫(yī)轉診、備案及現(xiàn)金報銷等具體辦理程序、管理辦法由市社會保險經(jīng)辦機構另行制定。

第三十八條　保險費、居民醫(yī)療保險待遇等需要調整時，由市社會保險行政部門擬訂調整方案，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

第三十九條　本辦法所稱基本醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準和藥品目錄范圍內(nèi)的費用。

本辦法所稱的參保人醫(yī)療費用發(fā)生當月，按醫(yī)療費用實際發(fā)生的時間計算。除特別說明外，本辦法所稱的“以上”不包括本數(shù)、“以下”包括本數(shù)。

第四十條  國家和省對特殊群體享受基本醫(yī)療保險待遇另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四十一條  本辦法自2018年10月1日起施行。