[ 鄧利強 ]——(2005-8-29) / 已閱23630次
淺析公立醫(yī)療機構(gòu)不涉及產(chǎn)權(quán)變動的改制模式下的相關問題
北京市華衛(wèi)律師事務所 鄧利強 劉凱
前 言
從目前全國各地的實踐來看，公立醫(yī)院的改制類型可以分為兩大類型，第一類改制方式不涉及到產(chǎn)權(quán)變更問題，包括：1委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院；2、組建松散醫(yī)院集團。第二類改制方式為公立醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)變更實現(xiàn)改制，包括：1、組建股份制醫(yī)院；2、國有企業(yè)職工醫(yī)院變更為地方政府主辦的公立醫(yī)院；3、由民營企業(yè)（公司）、國有企業(yè)（公司）或自然人收購變?yōu)槊褶k醫(yī)院（公益性醫(yī)院）；4、建立合資醫(yī)院。本文試對產(chǎn)權(quán)不予變動的改制模式所可能遇到的問題做一粗淺的梳理，并對相關程序性事項予以構(gòu)建，以達到拋磚引玉的目的。
一、關于托管的理論探討
所謂醫(yī)院托管是指醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔相應經(jīng)營風險的法人去有償經(jīng)營，以明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者責權(quán)利關系，實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營方式。
托管制改革的核心內(nèi)容之一就是引入競爭機制，強化符合市場經(jīng)濟要求的分配制度、人事管理、后勤社會化改革，采用現(xiàn)代企業(yè)管理模式，提高公立醫(yī)院服務質(zhì)量和技術(shù)水平，提高綜合競爭力。實行托管后，醫(yī)院院長在醫(yī)院中具有五項基本權(quán)利：經(jīng)營決策權(quán)，內(nèi)部機構(gòu)設置權(quán)，人事管理和勞動用工權(quán)，工資、獎金分配權(quán)，受法律保護權(quán)。
雖然托管有著上述優(yōu)點，但由于托管人只具有經(jīng)營權(quán)而不具有產(chǎn)權(quán)，擁有產(chǎn)權(quán)的經(jīng)營者與沒有產(chǎn)權(quán)的經(jīng)營者在指定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略上是不同的，產(chǎn)權(quán)所有者考慮的會更長遠，因此托管實際上只是民營資本進入醫(yī)療行業(yè)的一種過渡方式。
一般來講，托管應建立托管公司，由民營企業(yè)組建醫(yī)院管理公司，和政府、衛(wèi)生局簽訂醫(yī)院托管合同。醫(yī)院國有資產(chǎn)仍然是政府預算內(nèi)部的國有資產(chǎn)。就現(xiàn)今各地公立醫(yī)院采用托管方式進行改制的情況來看，現(xiàn)有托管方式的缺陷是沒有醫(yī)院管理公司，而是由醫(yī)院職工直接與政府訂立托管合同。弊端在于，雖然有托管合同的存在，但是如果托管人沒有完成托管任務，容易造成責任承擔的落空。但是，若由各方協(xié)商建立了托管公司，則與由職工同政府直接簽訂托管合同的托管方式相比，責任承擔落空的風險系數(shù)要小很多。
有了托管公司，所托管的醫(yī)院按照合同向托管公司支付管理費。如果醫(yī)院經(jīng)營不善，托管公司承擔國有資本保值責任。預算內(nèi)國有資產(chǎn)只有保值任務，沒有增值任務。醫(yī)院增值，主要用于醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院管理公司是營利性企業(yè)，但是國有醫(yī)院仍然是非營利性機構(gòu)，醫(yī)院的結(jié)余不納稅。醫(yī)院管理公司收入的管理費在減去成本以后的利潤應該納稅，被托管的醫(yī)院一般情況下沒有政府預算撥款。如果醫(yī)院承擔了公共衛(wèi)生服務方面的任務，政府應該按照成本和收費的差額給醫(yī)院補貼。
資本投入的最終目的在于營利，但是，在托管的情形下，公立醫(yī)院的非營利性性質(zhì)沒有改變，因此，從融資方面來看，融資渠道仍然非常狹窄，只能通過貸款的方式來實現(xiàn)資金的融通。但是，托管公司是獨立的具有營利性質(zhì)的法人，因此，民營資本可以向托管公司投資，托管公司可以根據(jù)營利狀況進行分紅，如果托管公司規(guī)模足夠大的話，還可以上市進行融資。因此，托管公司及投入到托管公司的資本利潤目的可以通過租賃的方式來實現(xiàn)，例如，托管公司在所托管的醫(yī)院需要添置設備和建筑物的時候，用公司的資本購買設備和新建建筑物，然后出租給所托管的醫(yī)院，按照規(guī)定收取合法租金。
二、托管應遵循的基本原則及對托管過程中相關程序性事項的構(gòu)建
筆者以為，在對公立醫(yī)療機構(gòu)實行托管時，應秉承以下原則：1、不允許醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院同非法人的自然人或者其他組織簽訂托管協(xié)議；2、不贊成醫(yī)院的原管理層另行組建公司同其原工作過的醫(yī)院簽訂托管協(xié)議；3、不贊成醫(yī)學會等社會團體參與到與醫(yī)院托管有關的事項中來。
在托管制度下，國家繼續(xù)擁有醫(yī)院資產(chǎn)的所有權(quán)，醫(yī)院承擔的基本醫(yī)療服務內(nèi)容不變。由托管方、醫(yī)院和衛(wèi)生行政管理部門三方簽訂“托管協(xié)議”。筆者認為，在三方簽訂托管協(xié)議前，三方主體應當（必須）進行相關材料的交換，交換的材料包括：
一、 醫(yī)院在交換材料日之前的實有資產(chǎn)（包括：動產(chǎn)、不動產(chǎn)和
無形資產(chǎn)）情況；
二、醫(yī)院在交換材料日前三個財務年度的利潤及利潤分配情況；
三、醫(yī)院的規(guī)章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；財
務管理制度；醫(yī)療管理制度；護理管理制度；藥劑管理制度；科研教學管理制度；醫(yī)療器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；黨務管理制度、工、團管理制度；離退休人員管理制度等。）；
四、托管方的實有資產(chǎn)（包括：動產(chǎn)、不動產(chǎn)和無形資產(chǎn)）情況；
五、托管方在簽訂托管協(xié)議前五個財務年度的利潤及利潤分配情
況；
六、托管方在交換材料日前的經(jīng)營范圍，如托管方的經(jīng)營范圍在
三方交換材料時有過變更的事實，應將托管方自成立之日始至交換材料之日止曾經(jīng)存在過的經(jīng)營范圍一并給予醫(yī)院和衛(wèi)生行政管理機關，并以書面形式對每一次經(jīng)營范圍變更的原因予以如實地說明；
七、托管方的公司章程、股東名冊、以及各部門的管理制度；
三方主體可以協(xié)商交換除上述七項外的其他事項的材料。
三方在材料交換完畢后，醫(yī)院與托管方可以協(xié)商（約定）正式簽訂托管合同的日期。托管合同所包含的事項除本意見所列出的必須包含的項目外，由雙方當事人自行約定，但是，前述所交換的七項及三方所約定的其他事項的材料應當（必須）作為托管協(xié)議的附件，屬于托管合同的一部分。雙方當事人應本著誠實信用的原則，如實提供前述七項材料及三方所約定的其他事項的材料。
醫(yī)院與托管公司所簽訂的托管協(xié)議應當包括以下事項：
一、 在實行托管后醫(yī)院領導層（包括各科室的正副負責人）的產(chǎn)
生方式，在實行托管后醫(yī)院領導層（包括各科室的正副負責人）的權(quán)力與義務；
二、 托管方在托管期限內(nèi)可自行處置的有形財產(chǎn)與無形財產(chǎn)；
（托管方在托管期限內(nèi)可自行處置的有形財產(chǎn)與無形財產(chǎn)的范圍由三方共同協(xié)商，但是，有關醫(yī)院的土地、建筑物以及與診療有關的設備，若托管方予以處置（買賣、抵押、質(zhì)押）時，應由全院職工代表大會以過三分之二以上代表同意，并經(jīng)全院職工大會過三分之二以上職工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同協(xié)商，但不易過長，以五年為好）
四、 托管的經(jīng)營運作模式；
（醫(yī)院經(jīng)營托管有三種形式： 1、包定利潤基數(shù)，超額利潤
作為托管方的托管收入；2、先收取固定托管費用，贏利部分按雙方協(xié)商的比例劃分；3、免收固定托管費用，以實現(xiàn)的稅前利潤為基數(shù)按協(xié)商比例分配。上述三種托管經(jīng)營的運作模式，由醫(yī)院與托管方協(xié)商選定一種作為經(jīng)營運作的模式。）
五、托管方在托管期限內(nèi)每一年的國有資產(chǎn)的增值率。托管期限
屆滿后，國有資產(chǎn)的增值率；
（三方在簽訂托管協(xié)議時，應協(xié)商托管期限內(nèi)醫(yī)院每一年的國有資產(chǎn)
增值率，并予以明確；三方在簽訂托管協(xié)議時，應協(xié)商托管期限屆滿
后，醫(yī)院國有資產(chǎn)的增值率，并予以明確。）
六、托管期間，每年應提取的法定公積金、法定公益金的比例；
（托管期間，每年提取的法定公積金、公益金的比例可按照《公司法》的規(guī)定予以協(xié)商，但是三方自行協(xié)商時，提取的比例不得低于公司法所規(guī)定的比例。）
七、在實行托管后，醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門所具有的監(jiān)管職責及監(jiān)管方式；
（醫(yī)療衛(wèi)生行政部門在與醫(yī)院、托管方簽訂托管協(xié)議時，應在托管協(xié)議中明確自身所具有的監(jiān)管職責及監(jiān)管的方式，宗旨在于：1、以最細致的約定確保國有資產(chǎn)不流失；2、最大限度地保障托管方的自主經(jīng)營權(quán)。）
八、在實行托管后，全院職工大會及職工代表大會的權(quán)力；
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